Ejercicio físico

La actividad física constituye una necesidad orgánica que tiene efectos favorables para la salud. Éste es el argumento más importante, desde el punto de vista sanitario, para impulsar su desarrollo entre la población sin exclusiones debido a la edad o a la condición física.

Los cambios sociales o económicos en los años de expansión industrial y desarrollo tecnológico, han transformado las condiciones de vida y de trabajo de la mayoría de ciudadanos de lo que ha venido en llamarse el mundo occidental. El esfuerzo físico de diversas ocupaciones y actividades laborales se ha reducido significativamente, hasta el punto que sus requerimientos energéticos se aproximan a los de ocupaciones de tan sólo ligera intensidad.

El progreso ha representado, para muchos trabajadores, una de las causas que ha promovido el sedentarismo con todas las ventajas desde el punto de vista social e inconvenientes en cuanto a lo que significa para la salud. La transición de una situación de condiciones de trabajo y ambientales ciertamente duras, a otra más ligera, ha sido progresiva. El impacto sobre las funciones orgánicas y psicológicas ha sido, por esta razón, probablemente más suave y no ha provocado los efectos adversos de un cambio brusco en la intensidad del trabajo y demandas energéticas. Se recomienda, por este motivo, no abandonar totalmente la actividad física, deporte o esfuerzo en el trabajo, debido a los cambios de tipo metabólico y regulación neurovegetativa, entre otros, que pueden resultar poco favorables para el equilibrio de las funciones orgánicas.

En sentido opueesto, se aconseja iniciar los programas de ejercicio físico, trabajo o actividades recreativas, de forma suave y de intensidad lentamente progresiva, especialmente en aquéllos en que su estilo de vida es acusadamente sedentario. El interés por la actividad física, motivado por la sensación objetiva y subjetiva de deterioro de la propia imagen, entre otros argumentos, favorece los errores en los programas de entrenamiento. Consecuencia de ello es el abandono por cansancio y, en casos extremos, complicaciones cardiovasculares y lesiones de tipo osteoarticular si la actividad que se lleva a cabo es de alto impacto (correr, saltos, etc.).

Tipos de ejercicio físico

En la sistematización del estudio del ejercicio físico se ha de diferenciar entre la contracción muscular isométrica y la isotónica.

En los ejercicios isométricos no existe movimiento, en el sentido que no hay variación en la longitud del músculo que se contrae. Queda englobado, dentro de este grupo, el trabajo en el que la resistencia es mayor a la fuerza que se puede aplicar (ej., empujar contra una pared). El trabajo isotónico, más conocido por dinámico, es aquél en el que la longitud del músculo varía, acortándose, en el momento de la contracción. Se trata de una contracción isotónica concéntrica cuando disminuye la distancia entre origen e inserción muscular (ej., contracción del bíceps cuando se lleva el antebrazo contra el brazo). La contracción es istotónica excéntrica cuando el músculo está en tensión a la vez que aumenta su longitud (ej., acción del bíceps al dejar un objeto pesado sobre una mesa). Según un criterio metabólico, es decir, según el sistema energético utilizado, diferenciamos entre ejercicio físico de tipo aeróbico y anaeróbico.

En el ejercicio aeróbico, la aportación de energía se hace en presencia de oxígeno suficiente. Así se trata de un trabajo dinámico de carácter general (se ve implicada más de 1/6 - 1/7 parte de la musculatura total) que tiene un volumen alto e intensidad baja.

En el ejercicio anaeróbico la aportación de energía se hace en ausencia de oxígeno. Se trata de una vía energética más rápida y menos duradera que la anterior. Esto determina que el trabajo anaeróbico sea de alta intensidad y bajo volumen. En la prescripción de ejercicio físico para el fomento de la salud, el ejercicio recomendado es el dinámico y aeróbico que implica a grandes masas muscularees. Se considera indicado, de esta manera, caminar a ritmo vigoroso, la carrera, natación, bicicleta, juegos deportivos y trabajo de tonificación muscular. El trabajo de tonificación muscular es aconsejable que se realice a través de circuitos de fuerza-resistencia. Se diseñan diferentes estaciones en las que se trabajan los grupos musculares de forma equilibrada y compensada. Es importante tener en consideración que el volumen ha de predominar sobre la intensidad, es decir, el número de repeticiones puede llegar a ser alto pero no la sobrecarga adicional aplicada en los ejercicios.

Efectos del ejercicio físico

Los efectos sobre las funciones de los sistemas cardiovascular, músculo-esquelético, pulmonar, hormonal y otros menos conocidos se producen por el propio ejercicio, a través de las modificaciones de los factores de riesgo coronario (hipertensión, dislipemia, etc.) o por los cambios introducidos en el estilo de vida al abandonar el sedentarismo (dieta, tabaquismo).

1. Por el propio ejercicio:

La mejoría de la función del sistema cardiocirculatorio, se consigue por un incremento más suave de la función cardíaca y presión arterial para un nivel de esfuerzo submáximo. En estas condiciones, el corazón experimenta un sensible ahorro energético. La frecuencia cardíaca y la presión arterial son dos de los factores que incrementan el consumo de oxígeno del miocardio (MVO2). Esta acción es primordial en el control y seguimiento de pacientes afectados de cardiopatía coronaria.

El consumo de oxígeno (VO2 max) es el parámetro utilizado en la valoración de la función cardiopulmonar. Existe buena correlación entre el consumo de oxígeno y la función cardíaca en ausencia de patología respiratoria asociada. Por este motivo, se utiliza como estimación no invasiva de la función cardíaca. Existen amplias variaciones de carácter fisiológico en relación a edad, sexo, nivel de actividad física o factores genéticos. La media en un individuo sano de 20 años es de 45 cc/Kg/mm con una desviación entre el 10 y 15%. Atletas muy entrenados alcanzan cifras superiores a los 70 cc/Kg/mm debido a que con el trabajo de predominio dinámico se consiguen incrementos de hasta un 35%.

La adaptación del corazón al entrenamiento difiere según el trabajo físico realizado. El trabajo dinámico produce incremento del grosor de forma poco acusada sin afectar significativamente al diámetro de la cavidad, contrariamente a lo que se había establecido antes de la utilización de la ecocardiografía. Esta respuesta se conoce como sobrecarga de presión.

La respuesta aguda y a largo plazo del trabajo dinámico es más fisiológica y favorable que la producida por el trabajo isométrico. El incremento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca en el esfuerzo dinámico es más suave. No se producen, en consecuencia, aumentos bruscos en el consumo de oxígeno del miocardio, lo que tiene interés en la prescripción de ejercicio especialmente los afectados de cardiopatía coronaria. La capacidad aeróbica declina con la edad, pero este fenómeno es parcialmente reversible con el entrenamiento físico. Es interesante destacar que, en los individuos superveteranos entrenados, la adaptación cardiovascular se caracteriza por signos de sobrecarga de volumen, hipertrofia ventricular izquierda e incremento de la función sistólica, cambios similares a los que se observan en individuos más jóvenes1.

La función diastólica del ventrículo izquierdo tiende a empeorar con la edad. Disminuye el pico de llenado auricular, consecuencia de la pérdida de la capacidad de relajación del miocardio. El entrenamiento de predominio dinámico produce incremento del llenado diastólico en repos y durante el ejercicio en jóvenes y en individuos de más de 60 años2.

Este efecto favorece, durante el ejercicio, el incremento del volumen sistólico, y el máximo consumo de oxígeno, lo que implica mejoría de la función cardiopulmonar.

La relación de efectos del ejercicio es muy amplia y todavía se van incorporando nuevas referencias en distintas áreas. La circulación colateral en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio, o el efecto del ejercicio físico sobre pacientes con diabetes tipo I y tipo II son algunas de ellas. En la Tabla 1 se pueden ver otros efectos del entrenamiento.

2. Modificaciones de los factores de riesgo

El corazón entrenado es capaz de realizar un trabajo más importante con menos gasto energético. La frecuencia cardíaca es más baja para un nivel de esfuerzo determinado.

El metabolismo energético del miocardio es aeróbico (no puede trabajar en deuda de oxígeno, a diferencia del músculo esquelético que sí puede hacerlo). Los ajustes se realizan a expensas del incremento del flujo sanguíneo coronario. Cualquier factor implicado en la reducción del trabajo cardíaca ejerce un efecto favorable sobre la función cardiovascular, especialmente cuando la perfusión se halla comprometida a consecuencia de la presencia de placas de ateroma en las arterias coronarias.

A.- Obesidad.

Es un factor de riesgo coronario menor e independiente según se desprende del estudio de Framingham, uno de los ensayos epidemiológicos más importante que se han llevado a cabo. La normalización del sobrepeso tiene consecuencias favorables sobre la hipertensión arterial, dislipemia y la hiperglicemia. El entrenamiento físico, asociado a dieta hipocalórica, reduce el peso corporal, preferentemente el porcentaje de peso graso al incrementar el gasto energético y los índices metabólicos en reposo.

B.- Alteraciones en el metabolismo de los lípidos.

El interés sobre el metabolismo de lipoproteínas tiene tres argumentos de relieve en epidemiológica cardiovascular, al haberse demostrado que existe asociación entre hipercolesterolemia y arterioesclerosis; relación entre niveles de lipoproteínas de baja densidad (colesterol-LDL) y forma de eliminación del colesterol de las células, a través del colesterol de alta densidad (colesterol-HDL).

La situación más favorable, desde el punto de vista de protección frente a la enfermedad cardiovascular, es la que asocia máxmos niveles de colesterol-HDL con mínimos valores de colesterol-LDL. Todas las formas de ejercicio físico dinámico promueven la pérdida de lípidos que constituyen la cobertura de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). En este sentido el ejercicio físico actuaría como verdadero hipolipemiante. El resto de partículas de baja densidad (factor aterogénico más elevado) se transforma en partículas de colesterol-HDL (de alta densidad o protector). Así pues, a través del ejercicio, los triglicéridos se transforman en ácidos grasos que se utilizan como fuente energética, aumenta el colesterol-HDL y disminuye el colesterol-LDL lo que tiene efecto protector sobre la arteriosclerosis3.

Estudios realizados en atletas han demostrado que los valores de lipoproteínas de alta densidad (HDL) eran sensiblemente más altos y los de lipoproteínas de baja densidad (LDL) más bajos, comparando con individuos de estilo de vida sedentaria4.

Una cuestión importante y sin respuesta todavía definida, se refiere al nivel de actividad física suficiente para promover estos cambios. Por una parte, hay que señalar que el incremento en el colesterol-HDL se produce en individuos que en condiciones basales tienen cifras más altas y por otra sugerir que los programas de ejercicio de mantenimiento de la condición física (tres o cinco sesiones por semana, de 20 a 30 minutos de trabajo dinámico) probablemente son insuficientes para modificar significativamente los niveles de lipoproteínas plasmáticas. Un estudio recomienda el volumen de ejercicio equivalente a 20 Km de carrera continua a la semana o el equivalente aproximado a andar 5 horas a la semana.

En un estudio reciente se ha demostrado el incremento de la susceptibilidad a la oxidación de las LDL después de una carrera de cuatro horas de duración. Esto iría a favor de los programas de ejercicio físico de mantenimiento de moderada intensidad5.

Los resultados de Lipid Research Clinics Program6 han puesto de manifiesto la fuerte relación entre colesterol-LDL y cardiopatía coronaria. El tratamiento de estos pacientes con fármacos hipolipemiantes ha reducido en un 20% el riesgo de cardiopatía coronaria y/o infarto de miocardio en un seguimiento de 7,4 años.

La introducción de programas de ejercicio físico supervisado, en los que el trabajo realizado puede cuantificarse en gasto energético (Kcal/semana), tiene implicaciones en la dosificación de la terapéutica con hipolipemiantes y en algunos casos incluso permite la supresión.

C.- Hipertensión.

La hipertensión arterial sistémica es un factor de riesgo cardiovascular estrechamente asociado a la presentación de cardiopatía coronaria y enfermedad cardiovascular.

Entre las medidas no farmacológicas recomendadas en el tratamiento de la hipertensión arterial, hay que mencionar la modificación de la dieta (hipocalórica e hiposódica) y la prescripción de ejercicio físico. Diferentes estudios llevados a cabo en los últimos 10 años, ponen de manifiesto la relación inversa entre actividad física e hipertensión arterial7, 8, 9, 10.

El trabajo dinámico es eficaz para regular la hipertensión arterial de intensidad moderada. Este efecto no se asocia a la pérdida de peso lo que sugiere que el ejercicio físico actúa como factor independiente.

El efecto antihipertensivo de los programas de ejercicio de intensidad moderada (nivel de esfuerzo que es capaz de asumir la mayoría de población general) se debe a la reducción del volumen plasmático y concentración de norepinefrina en plasma. En pacientes hipertensos, el ejercicio constituye un potente agente no farmacológico al disminuir la actividad simpaticoadrenérgica y aumentar los niveles de prostaglandinas.

El control de la hipertensión arterial, mediante programas de ejercicio físico en población de edad media, es importante en el contexto de la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. El objetivo es conseguir que los programas de ejercicio físico se inicien en la infancia y adolescencia, entre otras razones, porque la adherencia al ejercicio físico es más fácil en estas edades. Los niños entrenados tienen cifras de presión arterial más bajas que los niños sedentarios. Los adolescentes hipertensos, sometidos a un programa de entrenamiento físico con trabajo de predominio dinámico, regulan las cifras de presión arterial al reducir el peso y mejorar la función cardiopulmonar (capacidad física general). Los cambios estructurales afectando a las resistencias vasculares que presentan adolescentes obesos, se modifican significativamente con la pérdida de peso y, en mayor grado, si se asocia al ejercicio físico de tipo dinámico11. Así que existe evidencia del efecto del ejercicio físico sobre la presión arterial en adultos y niños con hipertensión arterial moderada.

3. Cambios en el estilo de vida

El ejercicio físico contribuye al abandono de los hábitos tóxicos, en especial el tabaco, mantenimiento de dietas equilibradas y al menor consumo de alcohol. Resulta incompatible llevar a cabo un programa de actividad física de cierta intensidad si paralelamente no se introducen cambios en el estilo de vida. El porcentaje de fumadores entre la población físicamente activa es sensiblemente más bajo que entre sedentarios.

En resumen, la actividad física regular promueve cambios en el estilo de vida que afectan a los hábitos higiénico-dietéticos. El efecto inmediato es la sensación subjetiva de bienestar que con el tiempo se convierte en mejoría del estado de salud y condición física.

Principios básicos del entrenamiento físico

El propósito más importante de la prescripción de ejercicio es conseguir la ocupación del tiempo de ocio con la mayor sensación de bienestar. De esta forma, es fácil crear las condiciones para la adherencia a los programas de ejercicio, garantizar la permanencia y reducir a cotas insignificantes los niveles de absentismo y abandonos.

El entrenamiento físico para mejora y promoción de la salud se basa en trabajo de predominio dinámico y se complementa con ejercicios de tonificación muscular. Es conveniente, además, mejorar simultáneamente, la flexibilidad y coordinación. Estas cualidades incrementan la eficiencia de los movimientos y en conjunto disminuyen el gasto energético. Se recomienda entre 3 y 5 sesiones a la semana con una duración mínima de 30 minutos.

La intensidad oscila entre el 50% (trabajo ligero) y el 85% de la capacidad máxima de esfuerzo que se determina por la frecuencia cardíaca teórica o, lo que es más correcto, porcentaje de la frecuencia cardíaca obtenida en la prueba de esfuerzo. El paseo activo equivale a un trabajo ligero, alrededor del 50% de la frecuencia cardíaca máxima.

La progresión del esfuerzo ha de ser suave para facilitar la adaptación cardiovascular y periférica. El cambio de programa hacia un nivel de esfuerzo superior se establece cuando el trabajo se realiza con facilidad y con sensación de cansancio agradable. Cada una de las sesiones consta de tres fases: inicial o calentamiento, trabajo específico y enfriamiento o recuperación. Cada una de ellas es importante y su aplicación lleva a conseguir más beneficios y a reducir los riesgos, especialmente en los no iniciados, que carecen de historial de entrenamiento regular en algún tipo de deporte.

No debe prescindirse de los detalles complementarios cuando se sigue un programa de entrenamiento, incluidos los más suaves como andar a paso activo. No es prudente efectuar una comida copiosa ni beber alcohol antes de iniciar la sesión. Elegir la hora más adecuada, comodidad y condiciones climáticas. Si las sesiones son de larga duración y en ambiente cálido y húmedo hay que beber agua con regularidad. El vestuario y el calzado han de ser cómodos y apropiados al tipo de actividad que se ha de llevar a cabo.

Las actividades de bajo nivel de esfuerzo (andar, paseo en bicicleta sobre terreno llano, bailar, nadar suave) son de bajo riesgo y no sobrepasan, generalmente, el 75% de la frecuencia cardíaca máxima teórica que para un hombre de 55 años equivale a 135 latidos por minuto.

Cuando la intensidad del trabajo que se pretende realizar es más alta, se aconseja realizar una valoración cardiológica en la que la prueba de esfuerzo es la exploración más recomendable.

En los programas de actividad física para población adulta debe valorarse su repercusión osteoarticular. Hay actividades de bajo impacto (nadar, movimientos y juegos acuáticos, andar, bicicleta) y de alto impacto (correr, saltar, aerobic en la modalidad más conocida). En los centros deportivos se pueden realizar actividades muy diversas lo que permite elegir la más adecuada para situaciones especiales. Esta es una más de las ventajas que tienen, por lo que cumplen la función adicional de centros de recuperación funcional. En los programas al aire libre y no supervisados hay opciones tanto de bajo como de alto impacto.

Recomendaciones a los médicos

El médico de asistencia primaria debe conocer el programa de actividad física que se lleva a cabo antes de dar su consejo y el consentimiento. En los casos de participación en actividades de alto nivel de esfuerzo se ha de recomendar una valoración cardiológica de esfuerzo, especialmente en individuos de más de 35 años. En presencia de enfermedad cardíaca, el especialista debe disponer de información suficiente para emitir una opinión basada en el resultado de exploraciones complementarias efectuadas. Sólo en casos excepcionales se limitará la actividad física de forma absoluta pues, como se ha demostrado, tiene efectos beneficiosos para la salud.

La prueba de esfuerzo ha de facilitar información sobre la capacidad funcional de un paciente, causa de limitación al esfuerzo, cambios observados en el ECG durante el esfuerzo y frecuencia cardíaca a la que se ha llegado. Debería incluir recomendaciones sobre tipo de actividad y nivel de esfuerzo al que se podría llegar para eliminar el riesgo de complicaciones.

Prohibir la actividad deportiva de carácter competitivo, especialmente en jóvenes, es una decisión que tiene repercusiones psicológicas y sociales importantes. Antes de tomar una decisión de esta envergadura, se han de realizar las exploraciones necesarias para llegar al diagnóstico del proceso y el grado de repercusión funcional que experimenta durante el esfuerzo agudo y a largo plazo.

No existe una legislación concreta en la Ley del Deporte Catalán, en la Ley del Deporte Español ni en la mayoría de países miembros de la Unión Europea, sobre reconocimientos de aptitud deportiva e implicaciones médico-legales en casos de accidente mortal no traumático. En estas condiciones considerados que el médico de asistencia primaria está en condiciones de dispensar la actitud deportiva para actividad física básica a nivel escolar. Niveles de actividad física o deportiva de carácter competitivo aconsejan efectuar una valoración funcional y cardiológica en la que debería incluirse un ECG y si es posible una prueba de esfuerzo.

La prueba de esfuerzo debería recomendarse asimismo a los deportistas de más de 35 años o a partir de los 30 años si tienen factores de riesgo (tabaquismo, hipertensión, diabetes o hipercolesterolemia).

Recomendaciones a los padres y educadores

La adherencia a los programas de ejercicio se produce con mayor facilidad si se promueve la actividad física en la infancia, durante la etapa escolar.

La etapa de juegos y de actividad polideportiva que se aconseja hasta los doce años, favorece la identificación de los niños con un deporte o actividad física. Pese a las limitaciones técnicas que presentan la mayoría de ellos –sólo una parte tiene condiciones para progresar hacia la competición– la ilusión por el juego es un factor que neutraliza los aspectos técnicos poco favorables y que llevan al absentismo.

Los padres deben estimular la actividad física a sus hijos con el convencimiento que mediante el deporte se seguirá, generalmente, un estilo de vida más saludable. Se reduce el consumo de tabaco, alcohol y otro tipo de sustancias tóxicas. El deporte contribuye, además, al desarrollo armónico corporal y a la regulación de la conducta y personalidad de los niños con influencia positiva sobre el rendimiento escolar.

La arteriosclerosis se establece después de varias décadas. Si el ejercicio físico se practica desde la infancia, asociado a modificaciones de los hábitos dietéticos es posible que interfiera en su evolución.

El deporte escolar ha de constituir la fuerza capaz de integrar a todos los niños que tienen en común el afán de participar en el juego. Las habilidades técnicas o el desarrollo físico han de pasar a un segundo término. Esto constituye el aprendizaje de la tolerancia y la convivencia, elementos esenciales de la vida en la sociedad democrática.

El objetivo de los responsables del deporte escolar es conseguir la máxima participación a todos los niveles y dar facilidades a los menos dotados para que mantengan el interés por una actividad que es parte de su formación escolar y soporte de un estilo de vida saludable para el futuro.

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Documento elaborado por representantes de los Colegios de Médicos de Catalunya

J. Ricardo Serra Grima - Cardiología y Medicina del Deporte. Coordinador.

Caritat Bagur. Licenciada en Educación Física. Fisioterapeuta.

Alberto Leiva. Endocrinología. / Rafael Peral. Medicina del Deporte.

Jaume Roca. Cardiología. / J. Antonio Sancha de Prada. Médico de Familia.

Robert Soler. Reumatología.